Kas sukelia kaulų tuberkuliozę ir kokie jos pirmieji simptomai? 

Kaulų tuberkuliozė yra neplautinė tuberkuliozės forma, pažeidžianti kaulus, sąnarius arba stuburo slankstelius. Ją sukelia tuberkuliozės bakterijos, dažniausiai Mycobacterium tuberculosis, kurios iš pirminio infekcijos židinio krauju ar limfine sistema patenka į kaulinį audinį. Liga paprastai vystosi lėtai, todėl pirmieji simptomai gali būti palaikyti raumenų patempimu, artritu ar ilgalaikio fizinio krūvio pasekme. Dažniausi ankstyvieji požymiai yra vienoje vietoje išliekantis skausmas, sąnario sustingimas, patinimas ir palaipsniui blogėjanti pažeistos kūno dalies funkcija.

Kaulų tuberkuliozė nebūtinai sukelia kosulį, krūtinės skausmą ar kitus plaučių tuberkuliozei būdingus požymius. Karščiavimo, naktinio prakaitavimo ir svorio kritimo ankstyvoje stadijoje taip pat gali nebūti. Dėl to neaiškios kilmės nugaros ar sąnario skausmas kartais gydomas kaip įprastas ortopedinis sutrikimas, kol liga jau būna pažeidusi kaulą ar aplinkinius audinius. Anksti nustatyta kaulų tuberkuliozė yra gydoma, tačiau delsiant gali atsirasti kaulo irimas, sąnario deformacija, pūlinys arba neurologinių komplikacijų.

Kaulų tuberkuliozės reikšmė

Kaulų tuberkuliozė, dar vadinama osteoartikuline arba skeleto tuberkulioze, yra aktyvi tuberkuliozės liga, išsivysčiusi kauluose ar sąnariuose. Ji priskiriama neplautinei tuberkuliozei, nes pagrindinis ligos židinys yra ne plaučiuose. Vis dėlto tam pačiam žmogui vienu metu gali būti nustatyta ir kaulų, ir plaučių tuberkuliozė. Liga gali pažeisti bet kurį kaulą, tačiau dažniausia skeleto tuberkuliozės forma yra stuburo tuberkuliozė, vadinama Pott liga.

Stuburo tuberkuliozės metu bakterijos pažeidžia vieną ar daugiau slankstelių, o ligai progresuojant gali būti paveikti tarpslanksteliniai diskai ir aplinkiniai minkštieji audiniai. Kitais atvejais infekcija išsivysto klubo, kelio, peties, čiurnos ar kituose sąnariuose. Kaulinio audinio pažeidimas vadinamas tuberkulioziniu osteomielitu, o sąnario pažeidimas – tuberkulioziniu artritu. Šios formos gali pasireikšti kartu, kai infekcija iš kaulo išplinta į šalia esantį sąnarį.

Tuberkuliozės bakterijų patekimas į kaulus

Tuberkuliozės infekcija dažniausiai prasideda žmogui įkvėpus ore esančių bakterijų, kurias paskleidžia aktyvia plaučių ar gerklų tuberkulioze sergantis asmuo. Bakterijos pirmiausia patenka į kvėpavimo sistemą, tačiau daliai žmonių jos gali pasklisti už plaučių ribų. Krauju ar limfine sistema pasiekusios kaulinį audinį bakterijos gali įsitvirtinti slanksteliuose, ilgųjų kaulų galuose arba sąnarių srityse. Tai reiškia, kad kaulų tuberkulioze neužsikrečiama tiesiogiai palietus skaudamą kaulą ar sąnarį.

Ne kiekvienas tuberkuliozės bakterijomis užsikrėtęs žmogus suserga aktyvia liga. Esant latentinei tuberkuliozės infekcijai, bakterijos lieka organizme neaktyvios, žmogus nejaučia simptomų ir infekcijos neplatina. Bakterijos gali suaktyvėti vėliau, ypač susilpnėjus imuninei sistemai. Kaulų tuberkuliozė dėl to gali būti diagnozuojama praėjus ilgam laikui po pirminio užsikrėtimo, o žmogus gali neprisiminti jokio kontakto su tuberkulioze sergančiu asmeniu.

„Neaktyvios bakterijos gali vėl suaktyvėti po daugelio metų, ypač susilpnėjus imuninei sistemai.“

Dr. Senthil Kamalasekaran, ortopedas chirurgas, išversta iš anglų kalbos.

Kaulų tuberkuliozės riziką didinantys veiksniai

Pagrindinė sąlyga kaulų tuberkuliozei išsivystyti yra ankstesnis užsikrėtimas tuberkuliozės bakterijomis. Aktyvios ligos tikimybė padidėja, kai imuninė sistema negali veiksmingai kontroliuoti organizme esančių bakterijų. Didesnė rizika siejama su ŽIV infekcija, diabetu, nepakankama mityba, tabako vartojimu ir žalingu alkoholio vartojimu. Rizika taip pat gali padidėti vartojant imuninę sistemą slopinančius vaistus, gydantis nuo vėžio arba sergant kitomis imunitetą silpninančiomis ligomis.

Svarbus veiksnys yra ir artimas bei ilgalaikis kontaktas su aktyvia plaučių tuberkulioze sergančiu žmogumi. Didesnė tikimybė užsikrėsti atsiranda ilgai būnant prastai vėdinamose patalpose, kuriose yra infekciją platinantis asmuo. Riziką vertinantis gydytojas taip pat gali klausti apie gyvenimą ar ilgesnes keliones regionuose, kuriuose tuberkuliozė paplitusi dažniau. Vis dėlto rizikos veiksnių nebuvimas visiškai neatmeta ligos, todėl vertinami ir simptomai bei tyrimų rezultatai.

Pirmieji kaulų tuberkuliozės simptomai

Dažniausias pirmasis simptomas yra lokalus, ilgiau išliekantis ir palaipsniui stiprėjantis skausmas. Stuburo tuberkuliozės atveju jis paprastai jaučiamas konkrečioje nugaros ar kaklo vietoje, o sąnario tuberkuliozė gali prasidėti klubo, kelio, peties ar kitos srities skausmu. Pradžioje skausmas gali būti nestiprus ir atsirasti tik judant arba patiriant fizinį krūvį. Ligai progresuojant jis gali varginti ramybės metu, naktį arba stiprėti kosint, giliai kvėpuojant ir atliekant tam tikrus judesius.

Ankstyvos stadijos kaulų tuberkuliozė dažnai nesukelia ryškaus ūminio uždegimo. Pažeistoje vietoje gali atsirasti nežymus patinimas, sustingimas, šilumos pojūtis ar sumažėjusi judesių amplitudė. Sąnario funkcija blogėja palaipsniui, todėl žmogus gali pradėti saugoti galūnę, šlubuoti arba vengti tam tikrų judesių. Vaikams vienas pirmųjų požymių gali būti nenoras vaikščioti, žaisti ar remtis skaudama koja, net jei jie negeba tiksliai įvardyti skausmo vietos.

Bendrieji tuberkuliozės požymiai gali būti nuovargis, apetito sumažėjimas, nedidelis karščiavimas, naktinis prakaitavimas ir nepaaiškinamas svorio kritimas. Tačiau šie simptomai nėra būtini, todėl jų nebuvimas kaulų tuberkuliozės neatmeta. Kai kuriems žmonėms pirmasis ir ilgą laiką vienintelis ligos požymis būna lokalizuotas nugaros ar sąnario skausmas. Dėl lėtos ir neįprastos eigos liga gali priminti degeneracinius stuburo pokyčius, artritą, traumą ar raumenų skausmą.

„Stuburo tuberkuliozė gali būti tyli ir lėta, o diagnozė lengvai praleidžiama, kol atsiranda paralyžius ar stuburo deformacija.“

Dr. Sudhir Kumar, neurologas, išversta iš anglų kalbos.

Simptomai pagal pažeistą kūno vietą

Simptomų pobūdis priklauso nuo pažeisto kaulo, sąnario ir aplinkinių struktūrų. Stuburo tuberkuliozė dažniausiai sukelia lokalų nugaros skausmą ir sustingimą, o sąnario tuberkuliozės atveju labiau pastebimas skausmingas judėjimas, patinimas ir judesių ribotumas. Ligai progresuojant simptomai gali sustiprėti dėl kaulo irimo, sąnario kremzlės pažeidimo arba pūlinio susidarymo. Lentelėje pateikti požymiai yra orientaciniai ir negali būti naudojami savarankiškai diagnozei nustatyti.

Stuburo tuberkuliozė laikoma ypač pavojinga, nes pažeisti slanksteliai ir aplink susikaupęs uždegiminis audinys gali spausti nugaros smegenis ar nervines šakneles. Tuomet gali atsirasti kojų silpnumas, tirpimas, dilgčiojimas, eisenos pokyčiai ar šlapimo pūslės funkcijos sutrikimas. Ilgainiui slanksteliai gali suirti ir susiformuoti nenormalus stuburo išlinkimas. Vėlyva diagnozė padidina nuolatinio nervų pažeidimo ir judėjimo negalios riziką.

Klubo ar kelio tuberkuliozė paprastai vystosi viename sąnaryje ir progresuoja lėtai. Pradžioje sąnarys gali atrodyti tik šiek tiek patinęs, nors jo viduje jau vyksta uždegimas. Skausmas ir judesių ribotumas palaipsniui keičia eiseną, o aplinkiniai raumenys dėl sumažėjusio naudojimo gali silpnėti. Negydoma infekcija gali pažeisti sąnarinius paviršius ir lemti nuolatinį sąnario funkcijos sutrikimą.

Kaulų tuberkuliozė be kosulio ir plaučių simptomų

Kosulio nebuvimas neleidžia atmesti kaulų tuberkuliozės, nes ligos simptomai priklauso nuo to, kurioje kūno vietoje bakterijos dauginasi. Kai pagrindinis aktyvios ligos židinys yra stubure, kaule ar sąnaryje, gali nebūti nei kosulio, nei atsikosėjimo krauju, nei krūtinės skausmo. Dalis žmonių taip pat nejaučia karščiavimo, naktinio prakaitavimo ar ryškaus silpnumo. Tokiais atvejais pagrindinė diagnostinė užuomina yra ilgai nepraeinantis ir neįprastai progresuojantis lokalus skausmas.

Plaučių ištyrimas vis tiek gali būti atliekamas, nes žmogus tuo pačiu metu gali turėti ir nepastebėtą plaučių tuberkuliozę. Krūtinės ląstos vaizdiniai tyrimai padeda ieškoti aktyvios ar anksčiau persirgtos plaučių infekcijos požymių. Normalus krūtinės ląstos tyrimas savaime nepašalina kaulų tuberkuliozės galimybės, jeigu simptomai ir kitų tyrimų duomenys kelia pagrįstą įtarimą. Diagnozei patvirtinti svarbiausias gali būti mėginys, paimtas tiesiai iš pažeisto kaulo, sąnario skysčio ar aplinkinio pūlinio.

Kaulų tuberkuliozės užkrečiamumas

Vien kauluose ar sąnariuose esanti tuberkuliozė paprastai nėra perduodama kitiems žmonėms per įprastą kasdienį kontaktą. Tuberkuliozės bakterijos dažniausiai plinta oru iš žmogaus, sergančio aktyvia plaučių, kvėpavimo takų ar gerklų tuberkulioze. Todėl kaulų tuberkulioze sergantis asmuo gali būti neužkrečiamas, jeigu plaučiuose ir kvėpavimo takuose nėra aktyvios infekcijos. Užkrečiamumą turi įvertinti gydytojas, nes skirtingos tuberkuliozės formos gali pasireikšti kartu.

Retomis aplinkybėmis neplautinės tuberkuliozės infekcija gali kelti perdavimo riziką, pavyzdžiui, esant atvirai ir gausiai sekretuojančiai žaizdai arba kai procedūros metu užkrėstas skystis paverčiamas aerozoliu. Tai pirmiausia aktualu medicinos darbuotojams ir infekcijos kontrolės priemonėms gydymo įstaigoje. Kasdienėje aplinkoje riziką dažniausiai lemia ne pažeistas kaulas, o galima kartu esanti plaučių tuberkuliozė. Dėl šios priežasties patvirtinus kaulų tuberkuliozę gali būti tiriami plaučiai ir vertinama, ar reikia tikrinti artimus kontaktus.

Skirtumai nuo artrito, traumos ir kitų kaulų infekcijų

Kaulų tuberkuliozės skausmas dažniausiai prasideda be aiškios traumos ir per kelias savaites ar mėnesius palaipsniui stiprėja. Įprastas raumenų patempimas ar nedidelė trauma dažniausiai turi aiškią pradžią ir laikui bėgant turėtų gerėti. Degeneracinio artrito simptomai gali būti panašūs, tačiau tuberkuliozės atveju skausmas kartais neproporcingas įprastam krūviui, progresuoja nepaisant poilsio ar gydymo ir gali būti lydimas patinimo. Šie skirtumai nėra absoliutūs, todėl vien pagal pojūčius tuberkuliozės nustatyti neįmanoma.

Ūminis bakterinis osteomielitas dažnai prasideda staigiau, gali sukelti aukštesnę temperatūrą, ryškų skausmą ir bendrą blogą savijautą. Tuberkuliozinė infekcija dažniausiai progresuoja lėčiau ir gali suformuoti vadinamąjį šaltąjį pūlinį, kai didelė skysčio sankaupa nesukelia ryškaus paraudimo ar karščio. Kaulų tuberkuliozė taip pat gali būti panaši į naviką ar kitą uždegiminę ligą vaizdiniuose tyrimuose. Dėl to galutinę diagnozę dažnai padeda nustatyti audinio ar skysčio mikrobiologinis ir histologinis ištyrimas.

Požymiai, kurių nereikėtų ignoruoti

Ilgiau nei kelias savaites trunkantis ir aiškios priežasties neturintis kaulo, sąnario ar nugaros skausmas turėtų būti įvertintas gydytojo, ypač jeigu jis stiprėja. Didesnį budrumą turėtų kelti skausmas, kurį lydi patinimas, judesių ribotumas, šlubavimas, naktinis prakaitavimas arba svorio kritimas. Taip pat svarbu informuoti gydytoją apie ankstesnį kontaktą su tuberkulioze sergančiu asmeniu ir imunitetą silpninančias ligas ar gydymą. Vien tik nuskausminamųjų vartojimas gali laikinai sumažinti simptomus, bet nepašalina infekcijos priežasties.

Skubios medicinos pagalbos reikia, jeigu atsiranda neurologinio pažeidimo ar ryškios infekcijos požymių:

• Staiga arba palaipsniui didėja rankų ar kojų silpnumas, tirpimas, sutrinka eisena.
• Pasikeičia šlapimo ar išmatų sulaikymas, tampa sunku valdyti galūnes.
• Stiprus nugaros skausmas pasireiškia kartu su aukšta temperatūra, sąmonės sutrikimu ar sparčiai blogėjančia savijauta.

Šie simptomai nebūtinai reiškia stuburo tuberkuliozę, tačiau gali rodyti nugaros smegenų spaudimą ar kitą skubiai gydytiną būklę. Neurologinių simptomų atsiradimas gali reikšti, kad infekcija arba pūlinys pradėjo veikti nugaros smegenis ir nervus. Kuo ilgiau trunka ryškus nervinių struktūrų spaudimas, tuo didesnė ilgalaikio funkcijos sutrikimo rizika. Dėl to tokiais atvejais nereikėtų laukti planinės konsultacijos.

Kaulų tuberkuliozės diagnostika

Diagnostika pradedama nuo simptomų istorijos, fizinio ištyrimo ir tuberkuliozės rizikos įvertinimo. Gydytojas vertina, kiek laiko trunka skausmas, ar jis progresuoja, ar yra patinimas, judesių ribotumas, šlubavimas arba neurologinių požymių. Taip pat gali būti atliekamas tuberkuliozės kraujo tyrimas, vadinamas IGRA, arba tuberkulino odos mėginys. Teigiamas šių tyrimų rezultatas patvirtina užsikrėtimą tuberkuliozės bakterijomis, bet pats savaime neįrodo, kad aktyvi liga yra būtent kauluose.

Pažeistai sričiai įvertinti gali būti atliekama rentgenograma, kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija. Rentgeno nuotraukoje ankstyvi pokyčiai gali būti dar nematomi, nes ryškesni kaulo pakitimai atsiranda ligai progresuojant. Magnetinio rezonanso tomografija ypač naudinga vertinant stuburą, kaulų čiulpus, tarpslankstelinius diskus, pūlinius ir galimą nervinių struktūrų spaudimą. Kompiuterinė tomografija gerai parodo kaulo pažeidimą ir gali būti naudojama planuojant biopsiją.

Diagnozei patvirtinti gali būti paimamas kaulo, sąnario skysčio arba pūlinio mėginys. Jis tiriamas mikroskopu, atliekamas molekulinis tuberkuliozės bakterijų nustatymo tyrimas, pasėlis ir jautrumo vaistams vertinimas. Pasėlis laikomas svarbiu tuberkuliozės diagnozės patvirtinimo metodu, tačiau bakterijos auga lėtai, todėl rezultato gali tekti laukti. Audinio histologinis tyrimas taip pat gali parodyti tuberkuliozei būdingą uždegimą, tačiau galutiniai rezultatai vertinami kartu su klinikiniais ir vaizdiniais duomenimis.

Ankstyvos diagnostikos svarba

Ankstyvas ligos nustatymas leidžia pradėti antibakterinį gydymą dar prieš susiformuojant dideliam kaulo pažeidimui ar sąnario deformacijai. Tuberkuliozės gydymas gali sustabdyti bakterijų dauginimąsi ir tolesnį audinių irimą, tačiau jau sunaikintas kaulas ar pažeistas nervas ne visada visiškai atsikuria. Dėl šios priežasties diagnostikos tikslas yra ne vien sumažinti skausmą, bet ir išsaugoti stuburo, sąnario bei nervų sistemos funkciją. Ypač svarbu nelaukti, kol atsiras ryškus galūnių silpnumas ar matoma stuburo deformacija.

Kaulų tuberkuliozę nustatyti gali būti sunku, nes jos simptomai nėra specifiniai ir liga gali imituoti daugelį dažnesnių sutrikimų. Dr. Randeep Guleria pažymi, kad pacientai iš pradžių neretai gydomi nuo paprasto uždegimo ar raumenų skausmo, kol nustatoma tikroji infekcija. Gydytojo budrumą turėtų padidinti ilgai nepraeinantis skausmas, nepakankamas įprasto gydymo poveikis ir tuberkuliozės rizikos veiksniai. Svarbu įvertinti ne tik atliktus tyrimus, bet ir tai, ar buvo ištirta būtent simptomus sukelianti kūno sritis.

„Liga dažnai iš pradžių diagnozuojama klaidingai, nes pacientų simptomai gali būti netipiniai.“

Dr. Randeep Guleria, vidaus ligų ir pulmonologijos gydytojas, išversta iš anglų kalbos.

Gydymo principai ir ligos prognozė

Kaulų tuberkuliozė gydoma kelių prieštuberkuliozinių vaistų deriniu, kurį parenka tuberkuliozės gydymo specialistas. Gydymas trunka kelis mėnesius, o kaulų, sąnarių ar centrinės nervų sistemos tuberkuliozei kai kurios ekspertų grupės rekomenduoja ilgesnį kursą nei kitoms ligos formoms. Gydymo trukmė priklauso nuo pažeidimo vietos, ligos išplitimo, bakterijų jautrumo vaistams ir paciento atsako į gydymą. Vaistų negalima savavališkai nutraukti net sumažėjus skausmui, nes nebaigtas gydymas didina ligos atsinaujinimo ir bakterijų atsparumo riziką.

Operacija reikalinga ne visiems pacientams. Ji gali būti svarstoma, kai susiformuoja didelis pūlinys, nestabilus ar stipriai deformuotas stuburas, ryškus nugaros smegenų spaudimas arba diagnozei būtina paimti audinio mėginį. Kartu gali būti skiriama reabilitacija, padedanti atkurti judesius ir raumenų jėgą, tačiau fizinis krūvis derinamas su gydančiais specialistais. Anksti diagnozavus ir tinkamai gydant ligą, daugelis pacientų pasveiksta, tačiau ilgai uždelsta infekcija gali palikti nuolatinių funkcinių sutrikimų.

DUK – dažniausiai užduodami klausimai

Šaltiniai

World Health Organization (WHO) – Tuberculosis https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

World Health Organization (WHO) – Diagnostic approaches: extrapulmonary TB https://tbksp.who.int/en/node/2006